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编者荐语

“看病方便”究竟意味着什么？今天分享的这篇论文提醒我们，医疗卫生服务的可及性并不等同于服务是否已经被使用，也不等同于简单的资源平均分配。

真正需要追问的是：现有供给能否在时间、空间、内容、质量和费用上，与农村居民的实际需求相匹配？有设施却缺人才、有设备却开展不了服务、有药物目录却缺少常用药，这些情况都可能让“已经投入”与“实际可得”分离。

从无障碍的视角看，这种对“可及”的讨论也提供了一层重要提醒：障碍不只表现为距离远、交通不便等空间阻隔，也可能产生于资源布局、人员与设备不配套、药物供给、需求反馈和支付机制之中。服务已经存在，并不意味着不同处境的居民都能顺利获得与自身需要相适配的服务。

作者们从公共管理视角，把农村医疗卫生服务可及性分为可获得性、可接近性、可适应性和可承受性四个方面。文章的关键贡献，是把问题从“资源总量够不够”推进到“资源配置是否回应需求”：财政投入不足固然关键，但重复建设、人才与设备不配套、反馈渠道不畅，同样可能造成一边闲置、一边短缺。

学术名片

中文题名：

从失配到适配：农村医疗卫生服务可及性的逻辑转换

摘要：

医疗卫生服务可及性作为实现供需匹配的重要手段，其实现目标既要有利于实现更高质量的医疗卫生服务均等化，又要有助于农民提高对医疗卫生服务满意度。基于公共管理的视角，可及性是一个评价医疗卫生服务供给与需求的适合度的概念，应包括可获得性、可接近性、可适应性和可承受性等内容。供需失配是农村医疗卫生服务可及性存在的基本症结，而财政失衡与资源错配是形成农村医疗卫生服务供需失配的主要原因。基于问题导向和目标导向，从医疗资源配置、服务供需精准对接、服务质量反馈、医疗卫生支出补偿等方面提升医疗卫生服务可及性，是实现农村医疗卫生服务从失配到适配逻辑转换的根本路径。

作者：

黄亚新；王长青

文献来源：

黄亚新, 王长青.从失配到适配:农村医疗卫生服务可及性的逻辑转换[J].学海, 2022(5):90-97.

一、文献回顾与问题提出

医疗卫生服务可及性的研究主要集中在三个方面。

一是医疗卫生服务可及性的内涵研究。学界主要有“服务使用”和“适配度”两种观点。安德森（Anderson）把可及性理解为人们能否始终获得平等医疗服务的标准，这一理解对医疗卫生领域产生了较大影响。

潘查斯基（Penchansky）和托马斯（Thomas）则认为，把可及性定义为“服务使用”较为片面，因为并非所有人都有相同的医疗服务需求和认知。他们以“顾客”指代有需求的群体，把可及性界定为顾客与服务系统之间的适配程度。

国内对这一概念的讨论相对不足，部分研究还把可及性与满意度、公平性、均等化视为相同概念。

二是医疗卫生服务可及性的评价研究。安德森最初从潜在的可及性、实现的可及性、平等的可及性和不平等的可及性四个方面进行评价。潘查斯基和托马斯随后提出可用性、可达性、可负担性、可接受性和可适应性五个维度。彼得斯（Peters）等人从地理的可及性、经济的可及性、可接受性和可得性展开分析，并把服务质量放在重要位置。

马丁（Martin）提出社会、经济、文化和组织四个维度，更重视顾客的经济承受能力。麦金太尔（McIntyre）等人则强调，需求方会根据个人能力和偏好选择医疗卫生服务。

国内研究大多在国外评价框架的基础上作出调整，作者认为，相关评价仍缺少系统、深入的考量。

三是医疗卫生服务可及性的影响因素研究。安德森的卫生服务利用行为模型把影响因素分为环境因素、人群特征、卫生行为和健康结果。多斯塞勒（E. Doorslaer）等人关注个人健康状况和经济收入，汉森（K. Hanson）等人则把个人、家庭、医疗卫生机构和政策都纳入分析。

国内研究还讨论了年龄、职业、学历、收入、参保情况、就医便利程度，以及家庭、社会环境和卫生服务体制等因素。

已有研究为认识医疗卫生服务可及性奠定了基础，但国内研究大多聚焦于以“服务使用”为核心的影响因素。作者认为，如果缺少对概念内涵、实现路径、评价标准和指标体系的系统讨论，只关注个别因素和研究方法，就难以解释医疗卫生服务如何从失配走向适配。专门讨论农村医疗卫生服务可及性的研究也较少。

基于此，文章重新审视农村医疗卫生服务可及性的内涵与实现路径，并讨论从失配到适配的逻辑转换机制。

二、理论梳理与分析框架构建

医疗卫生服务均等化与可及性相互联系，又有所区别。医疗卫生服务均等化强调全体公民获得医疗卫生服务的机会均等。作者认为，可及性有助于从时间、空间和质量等方面延展服务供给，是实现更高水平、更高质量医疗卫生服务均等化的一条路径。

（一）医疗卫生服务可及性的目标维度

医疗卫生服务可及性是实现供需匹配的重要手段。作者把目标分为供给端和需求端两个方面：供给端要促进更高质量的医疗卫生服务均等化，需求端要增进农民对医疗卫生服务的满意度。

一方面，从供给端来看，提升医疗卫生服务可及性的任务在于实现更高质量的医疗卫生服务均等化。这里的均等化并非绝对平均，而是在城乡和个人收入存在差距的情况下，保障农民能够享有与城市无差别的高质量医疗卫生服务。

作者认为，要把均等化要求落实到实际服务中，还需要从供给端提升可及性，打通医疗卫生服务均等化的“最后一公里”。

另一方面，从需求端来看，提升医疗卫生服务可及性的目的在于提高人民群众的获得感和满意度。医疗卫生服务供给应把供给管理与需求管理结合起来，根据需求变化调整供给结构，使服务更好地回应农村居民的实际需要。

（二）医疗卫生服务可及性的内容维度

国内外学者已经对医疗卫生服务可及性的内容进行讨论。潘查斯基和托马斯提出“适合度”概念，包括可接近性、可获得性、可承受性和可接受性。彼得斯等人从地理可及性、技术可得性和经济可及性等角度评价医疗服务可及性。国内相关研究还关注居民到医疗机构的距离、使用服务是否方便，以及能否接受医疗服务价格等问题。

作者指出，这些评价维度并非完全平行，而是相互交叉：可接近性会影响可获得性，可承受性会影响可接受性，也会进一步影响服务能否获得。因此，理解可及性还需要理清各评价维度及其具体指标。

从公共管理视角出发，可及性是评价医疗卫生服务供给与需求适合程度的概念。从供给角度看，它要考察医疗卫生服务能否满足公众需求；从需求角度看，它要考察民众获得医疗卫生服务的机会和能力。据此，作者把医疗卫生服务可及性概括为可获得性、可接近性、可适应性和可承受性四个方面。

可获得性指人们在一定时间内获得医疗卫生服务的可能性，强调服务提供的效率，既要看基层服务的数量，也要看服务内容和过程能否满足个性化、多样化需求。

可接近性指人们获得医疗卫生服务的空间距离和便利程度，涉及交通成本、时间成本以及是否存在服务歧视。

可适应性指医疗服务机构能否根据公众需求和消费习惯的变化，及时调整服务范围、内容和标准，并建立有效的需求反馈机制。

可承受性指不同收入群体能否承担获得医疗卫生服务的费用，强调服务的公共属性，可以从居民收入水平和成本补偿机制等方面进行评价。

（三）医疗卫生服务可及性的实现路径维度

实现更高水平、更高质量的医疗卫生服务均等化，提高人民群众的满意度和获得感，需要基于问题导向和目标导向，从资源配置、服务方式、服务质量和服务效果等方面提升医疗卫生服务可及性。

一是资源配置机制。从医疗卫生服务效益和社会福利最大化的角度出发，完善医疗卫生服务资源配置机制，优化医疗卫生服务资源和设施的空间布局，形成多目标、多层次的设施配置体系，以满足人民群众的医疗卫生服务需求。

二是提供方式与提供机制。针对医疗卫生服务供给中可能出现的“政府失灵”和“市场失灵”，作者主张建立政府主导、非营利性组织、私人企业和个人参与的多元主体合作供给机制，改进服务提供方式，提高供给效率和质量。

三是成本补偿机制。医疗卫生服务具有外部性，需要加大城市对农村的财政转移支付，以及省、市级政府对农村医疗卫生服务的财政支持，降低农民的医疗卫生服务支付比例。

四是服务质量反馈机制。随着医疗卫生服务需求变化，政策制定者既要及时了解民众需求，也要持续关注民众对政策和服务效果的反馈。作者认为，建立服务质量反馈机制、识别真实需求，是提高医疗卫生服务可及性的前提。

三、供需失配：农村医疗卫生服务

可及性存在的基本症结

农村医疗卫生服务供需失配，是指服务供给与农村居民需求脱节。文章认为，这种失配主要表现为供给不足，无法满足居民需求；供需对接不力，影响居民获得所需服务；供给不合理，造成服务内容与实际需求错位。

（一）供给不达标，限制农村医疗卫生服务可获得性

供给不达标，是指农村医疗卫生服务的数量和质量没有达到相应标准，难以充分满足农村居民不断增长的多样化、个性化医疗需求。文章把基层医疗人才不足视为主要表现。

截至2020年，全国共有全科医师二十五万五千八百六十七（255867）人，每万人口全科医生数为2.9人；中部和西部地区分别为2.53人和2.47人，与东部地区仍有差距。人员数量之外，全科医学教育培训的内容与基层实际工作存在错位，可能影响服务开展。

随着健康扶贫、乡村一体化、家庭医生签约、基本药物零差价和国家基本公共卫生服务项目等任务下沉，全科医师和乡村医生需要投入较多时间处理行政工作。农村医疗服务任务日趋复杂，考核也更加精细，而基层卫生人才考核和激励机制仍不完善，人才流失问题因而更加突出。

（二）供需缺乏有效对接，束缚基层医疗卫生服务的可适应性

近年来，国家对偏远地区基层医疗卫生机构的扶持发挥了作用，但设备设施拨付和场地建设仍需要更完善的系统管理与监督机制。原文指出，一些项目在拨款和建设过程中没有打通居民需求征集渠道，因而未能充分考虑居民的切实需要。

有些设备引入后，因为缺少能够操作和使用设备的专业人员，相关服务无法开展，设备设施出现闲置；一些居民普遍需要的村卫生室和乡镇卫生院，资金仍然不足。

基本药物供给也存在类似的对接问题。部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心反映，一些居民习惯使用且药效较好的常用药没有纳入基本药物目录，妇儿科药物以及农村常见病所需药物的数量和种类不足；目录内药物有时也会短缺。

社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院所用基本药物存在差异，转诊时可能因此遇到困难。这些情况表明，设施和制度已经存在，并不意味着服务内容能够适应居民的实际需要。

（三）供给不平衡，影响基层医疗卫生服务的可接近性

文章引用的数据显示，中西部农村地区仍有2%-4%的居民到最近医疗点就诊需要超过30分钟，西部农村有8.9%的居民到最近医疗点的距离超过5公里。县医院、乡镇卫生院和村卫生室组成的三级医疗卫生网络已经初步形成，但部分村卫生室的设置没有充分考虑人口和交通条件。

虽然村与村之间的交通状况有所改善，村内交通仍可能限制居民获得基层医疗卫生服务。作者认为，这也是分级诊疗制度在经济较发达地区开展较好、在偏远地区开展受限的原因之一。

（四）居民支付能力不足，制约基层医疗卫生服务的可承受性

医保政策调整和统筹层次提高，改善了居民就医保障，但原文同时指出，部分偏远地区居民对基本医保的获得感有所下降。

部分原有待遇被取消，例如一些偏远地区曾为残障人士、60周岁以上老年人、部分慢性病患者、严重精神障碍患者和孕产妇提供的免费体检、免费分娩等待遇。这在一定程度上增加了相关群体的就医负担，而这些群体往往有较高的就医需求。

四、失衡与错配：农村医疗卫生服务

供需失配的形成机理

农村医疗卫生服务供需失配为什么会发生？它更深层的成因是什么？作者认为，回答这一问题，有助于认识农村医疗卫生服务可及性面临的症结，并寻找相应的矫正办法。

（一）财政失衡：农村医疗卫生服务供需失配的基础性成因

俗话说，“巧妇难为无米之炊”。要形成能够满足居民医疗卫生需求的服务供给，需要持续、充足的医疗资源作为支撑。作者认为，长期存在的城乡财政失衡限制了农村医疗资源的获得，是农村医疗卫生服务供给不足的直接原因。

与城市相比，农村医疗卫生服务基础相对薄弱、规模效益较低，服务需求却较大，因此更加需要公共财政投入。城乡经济发展和居民收入存在差距，农村地区因病致贫、因灾致贫的家庭数量较多，对医疗卫生服务的需求更为迫切。

近年来，公共财政增加了对农村的投入，但城乡和区域之间的经济发展水平、财政保障能力仍有差异。在基本公共服务实行属地责任的情况下，各地医疗卫生服务投入仍然可能出现差距。

财政转移支付制度在缩小地区和城乡财政差距、支持农村医疗卫生与基础设施建设方面发挥了作用。但原文指出，转移支付仍存在资金统筹不足、资金闲置沉淀，以及“撒胡椒面”式平均分配等问题。

“撒胡椒面”式分配会带来两方面问题：一是资金分配渠道分散，中间环节较多，容易造成资金沉淀，农村医疗卫生服务因而缺少充足、稳定的资金供给；二是每个乡镇获得的资金额度较小，财政实力较弱的乡镇仍难以保障基层医疗卫生服务的数量、质量和标准，资金使用效率也会受到影响。

（二）资源错配：农村医疗卫生服务供需失配的根本性成因

文章认为，医疗卫生资源错配会直接造成服务供给与居民需求脱节。原文提到，农村计生服务站、卫生院和村卫生室等机构存在重复投入，医疗资源闲置浪费与农村居民需求得不到满足同时出现。

根据文章引用的《2021年中国卫生健康统计年鉴》，2020年全国共有医疗卫生机构一百零二万二千九百二十二（1022922）家，其中医院三万五千三百九十四（35394）家，占3.4%；乡镇卫生院占3.5%；规模较小、层次较低的卫生室和门诊部（所）占87.8%。

作者认为，优质医疗资源增长较慢，低层次医疗资源增长较快，机构重复设置和业务交叉又造成部分人员、设备闲置和行政成本增加。一些设备条件较好的计生服务站只能开展较为简单的检查和治疗，部分器械长期闲置。

农村卫生室、乡镇卫生院和计生服务站等资源分散、机构重叠，同时存在就医环境较差和高水平医技人员不足等问题，影响居民对基层医疗机构的信任。部分需要手术和住院治疗的患者因而更愿意选择区级或市级医院。文章据此认为，农村医疗卫生投入的重复性，造成资源闲置与居民需求得不到满足并存。

医疗卫生资源错配的深层次原因是片面的政绩考核。在现行行政绩效评价机制中，工作绩效和质量主要取决于领导和上级的认可，而不是公众满意度。原文列出三方面问题：

一是一些乡镇政府更看重经济发展等任务指标，忽视公共医疗卫生服务职责；二是财政投入偏向医疗基础设施、医疗大楼和医疗设备等显性项目，对精神健康卫生服务、跨地区报销服务等居民需求较强但不易显现的服务投入不足；三是部分转移支付资金没有充分用于农民急需的大病、急病和医疗报销等服务。这些问题会使部分医疗卫生服务供给与农村居民的实际需求脱节。

五、供需适配：农村医疗卫生服务

可及性的重塑

提高农村医疗卫生服务可及性，需要从资源配置、提供方式、政绩评价和供需精准对接等方面着手，改变资源失衡与错配，推动农村医疗卫生服务供给与需求相适配。

（一）完善医疗资源配置机制，提升基本公共服务的可接近性

在资源有限的情况下，如何更加公平地满足更广泛群体的医疗卫生服务需要，是提升可及性无法回避的问题。作者认为，医疗卫生服务具有公益性，资源配置应当考虑社会效益。

首先，要设计区域间、城乡间和群体间公共医疗卫生服务设施的配置标准，并结合地方经济社会发展水平，对一定时期的医疗卫生服务资源进行安排和布局，形成多目标、多层次的设施配置体系。

其次，要考虑交通成本和时间成本，科学规划公共服务设施的空间布局，保障居民使用医疗卫生服务的便利性，避免空间排斥。

最后，要建立居民参与的决策机制，保障居民参与医疗卫生服务生产、供给、获取、消费和反馈的过程，尤其要促进弱势群体参与其中，提高医疗卫生服务规划与供给的合理性。

（二）完善服务供需精准对接机制，提升农村医疗卫生服务的可获得性

作者认为，农村居民的医疗卫生服务需求日益呈现个性化、差异化和多样化趋势，传统的“单向投入型”供给机制难以有效回应这些变化，因此需要建立农村医疗卫生服务供需精准对接制度。

一是建立健全基于数据治理的农村医疗卫生服务精准供给机制。以农村居民需求作为供给决策依据，根据需求变化调整供给种类和内容，改善服务供给“锚向性”不足、精准性欠缺的问题。

二是建立健全基于技术创新的供需对接机制。作者提出推动基本公共服务与云计算、大数据、物联网、人工智能等技术融合，通过“互联网＋医疗服务”等方式构建供需平台，发现不同群体的多样化需求，提高需求识别和服务供给的匹配度。

三是建立农村居民需求与供给能力精准匹配机制。医院供给能力不足时，精准供给难以实现，因此还要识别不同层级医疗机构的服务承载能力，并完善转移支付机制，使各级政府的财政能力与医疗卫生服务供给责任相匹配。

（三）构建精确的服务质量反馈机制，提升农村医疗卫生服务的可适应性

服务质量保障的关键，在于识别人民群众真实的医疗卫生服务需求。作者认为，应构建以人民为中心的医疗卫生服务政绩考核机制，引导政府和公立医院提高农村医疗卫生服务的可适应性。

一是制定以农村居民满意度为评价标准的医疗卫生服务供给政绩考核体系，建立居民对医疗卫生服务绩效的评价机制。

二是根据公众需求升级和生活习惯变化，不断调整农村医疗卫生服务的范围和内容；作者据此提出，随着财政能力增强，可将大病医疗、精神心理治疗纳入基本医疗卫生服务范围。

三是根据社会环境变化调整基本医疗卫生服务的范围和标准；文章以新冠肺炎疫情后的需求为例，提出在加强临床医疗卫生服务的同时，扩大疾病预防卫生服务范围。